Oväntad komplikation vid sättande av urinvägskateter vid operation (RÖ 2024/10140)
Chefläkare Erik Fransson vid Lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2024/10140
Patient i 80 årsåldern som genomgår en steloperation av sin fotled. Det var planerat att patienten skulle ha en urinkateter satt innan operation då operationstiden kunde bli lång. Katetern blev inte satt och detta upptäcktes under själva ingreppet varför kateter sattes på operationsavdelningen då patienten var sövd och klädd i sterila dukar. 4 dagar efter ingreppet söker patienten sin vårdcentral för urinvägsproblem och får behandling för urinvägsinfektion. Behandlingen hjälper inte och patienten har kommande månad upprepade kontakter med vårdcentralen och får ytterligare en behandling med antibiotika på misstanke infektion. Då behandlingseffekten uteblir görs en gynekologisk undersökning och då finner man en cirka 3 cm lång, tunn och genomskinlig plastremsa i urinröret som har orsakat besvären. Vid analys framkommer att katetern förvaras i en tunt plastfodral där toppen kan rivas av innan katetern förs in i urinröret. Då katetern sattes under icke optimala förhållanden på operationsavdelningen måste följaktligen den tunna plastremsan ha följt med in i urinröret. Patienten har fått obehag och utsatts för en risk att få en mera allvarlig infektion.
En internutredning är utförd.
För mer information kontakta: Chefläkare Erik Fransson, 010-103 00 00
Beslut
Datum 2025-01-14: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1-36241/2024
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad